Gây mê hồi sức trong phẫu thuật nội soi sử dụng khí CO2 đòi hỏi sự chú ý cao độ và phối hợp chặt chẽ giữa ê-kíp gây mê và phẫu thuật viên. Việc duy trì thông khí hợp lý, kiểm soát áp lực bơm khí CO2 và theo dõi sát sao các biến chứng tiềm ẩn là yếu tố quyết định thành công và sự an toàn của ca phẫu thuật.
V. Vô cảm trong phẫu thuật nội soi sử dụng khí CO2 tạo phẫu trường
1. Tư thế Trendelenburg ( đầu thấp)
Tư thế trendelenburg đảo ngược
Cung lượng tim và áp lực tĩnh mạch trung tâm tăng, với phản xạ thụ thể áp lực nguyên vẹn sẽ xảy ra giãn mạch và nhịp tim chậm, tư thế này có thể giảm mất máu nhưng tăng nguy cơ tắc mạch do khí.
Các ảnh hưởng trên phổi gồm: suy giảm chức năng cơ hoành do sự dịch chuyển các tạng về phía đầu dẫn đến giảm dung tích cặn chức năng, giảm dung tích toàn bộ phổi, giảm compliance phổi, dẫn đến xẹp phổi phát triển.
Dịch chuyển phổi và cựa khí quản ( carina) về phía đầu có thể làm cho khí quản vào sâu trong khí quản.
2. Tư thế trendelenburg đảo ngược:
Tư thế trendelenburg đảo ngược: giảm tiền gánh, dẫn tới giảm cung lượng tim và huyết áp động mạch trung bình. Máu sẽ động ở chi dưới có thể dẫn đến gia tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch và tắc phổi. Chức năng phổi được cải thiện.
Tư thế trendelenburg đảo ngược
VI. Ảnh hưởng của CO2 đến các cơ quan
Việc lựa chọn khí để bóc tách tạo phẫu trường trong mổ nội soi bị ảnh hưởng bởi độ hoà tan khí máu, tính thấm của tạng, mô mềm, khả năng cháy nổ, giá thành và khả năng gây ra các tác dụng phụ.
Ảnh hưởng của CO2 đến các cơ quan
Khí lý tưởng phải là khí trơ không màu, có khả năng đào thải qua phổi.
Mặc dù có nhiều loại khí đã sử dụng nhưng khí CO2 thì vẫn được sử dụng thông dụng hơn cả. Khi bơm CO2 gây tăng PaCO2. Mức độ tăng PaCO2 phụ thuộc vào áp lực bơm, tuổi bệnh nhân và tình trạng bệnh lý tại phổi của bệnh nhân, tư thế bệnh nhân và phương thức thông khí.
Trên bệnh nhân khỏe mạnh, cơ chế chủ yếu của việc gia tăng PaCO2 là hấp thu qua phúc mạc hoặc mô mềm. PaCO2 tăng khoảng 5 đến 10 phút sau bơm CO2 và thường đạt mức bình nguyên sau 20 -25 phút.
Khuyến cáo áp lức cho phẫu thuật nội soi bóc tách bằng khí là nhỏ hơn 15 mmHg, và phần lớn phẫu thuật hiện nay là từ 12 mmHg đến 15mmHg => áp lực nhỏ hơn 10 mmHg gây ra thay đổi sinh lý tối thiểu.
Áp lực bơm trên 16 mmHg dẫn đến các thay đổi không mong muốn như : giảm cung lượng tim, tăng sức cản mạch máu toàn thể, tăng trở khác cơ học của phổi và thành ngực.
Với áp lực trên 20mmHg, dòng máu thận, tốc độ lọc cầu thận, cung lượng nước tiểu giảm.
Áp lực thấp 7 mmHg và nội soi không bơm khí được ủng hộ như là một biện pháp giảm mức độ xáo trộn huyết động kết hợp với áp lực cáo.
VII. Ảnh hưởng của CO2 đến huyết động học
Những thay đổi được nhận thấy trong cung lượng tim là hai giai đoạn: ban đầu giảm cung lượng tim khi khởi mê và bắt đầu bơm CO2; trong 5 -10 phút, cung lượng tim bắt đầu tăng, tiếp cận tới giá trị trước bơm
Với áp lực ổ bụng trên 10mmHg, giảm tĩnh mạch máu trở về nhưng áp lực làm đầy tim tang với bơm CO2 chủ yếu do tăng áp lực trong lồng ngực.
Sức cản mạch máu toàn thể và huyết áp trung bình cũng tăng đáng kể trong giai đoạn đầu bơm khí
VIII. Ảnh hưởng của CO2 đến thay đổi hô hấp
Việc bơm CO2 kèm theo gia tăng áp lực trong ổ bụng dẫn đến dịch chuyển cơ hoành về phía đầu, giảm dung tích cặn chức năng.
Khi dung tích cặn chức năng giảm liên quan đến dung tích đóng của bệnh nhân, thiếu oxy máu có thể do xẹp phổi và shunt trong phổi
Thiếu oxy máu không thường gặp ở bệnh nhân khỏe mạnh nhưng liên quan đến bệnh nhân béo bệu hoặc có bệnh lý tim phổi.
IX. Ảnh hưởng của CO2 đến đáp ứng thần kinh thể dịch
Nồng độ huyết tương của dopamine, vasopressin, epinephrin. Norepinephrine, renin, angiotensin và cortisol tăng đáng kể. Việc gia tăng tương ứng với khi bắt đầu bơm khí.
Mức huyết thanh của vasopressin và norepinephrine liên quan chặt chẽ với những thay đổi được nhận thấy ở cung lượng tim, huyết áp trung bình và sức cản mạch toàn thể.
Ưu thán, những ảnh hưởng cơ học của bơm khí và kích thích thần kinh tự động được cho là các nguyên nhân của những thay đổi trên.
Việc sử dụng trước mổ các thuốc chủ vận alpha2 như conidin hoặc dexmedetomidine cho thấy giảm đáp ứng với stress.
X. Chọn lựa phương pháp vô cảm trong phẫu thuật nội soi
Gây mê nội khí quản là phương pháp gây mê được sử dụng thông dụng nhất hiện nay
- Thuận lợi bao gồm: giãn cơ tối ưu, giảm đau hoàn toàn, có khả năng kiểm soát hô hấp, phòng ngừa trào ngược dạ dày và trưởng mổ yên tĩnh.
- Khởi mê và duy trì mê đủ sâu, để tránh khách thở lại trong lúc bơm hơi. Dùng các thuốc mê ít ức chế cơ tim, ít kích thích hệ thống thần kinh thực vật. Thuốc sử dụng thường là: propofol,isoflurane, sevoflurane.
- Thuốc giảm đau trung ương dòng họ morphin như: fentanyl, sufentanyl.
- Thuốc giãn cơ mình nên sử dụng các loại thuốc giãn cơ không khử cực có thời gian tác dụng trung bình như : norcuron, esmeron.
- Cài đặt ban đầu trên thông số máy thở : thể tích khí lưu thông (vt) = 8-10 ml/kg và tần số (f) = 10 -12 lần / phút
Cài đặt thông số trên máy bơm CO2:
- Đặt giới hạn an toàn áp lực: 10 -12mmHg
- Lưu lượng bơm từ 3- 5 l/phút
- Giai đoạn thoát mê phải để bệnh nhân tỉnh hẳn, tự thở tốt,
- Dùng thuốc hoá giải giãn cơ hệ thống trước khi rút ống nội khí quản.
Tài liệu tham khảo
- Pitanguy, I., et al., Abdominoplasty: classification and surgical techniques. Rev Bras Cir, 1995. 85(1): p. 23-44.
- O.R., S., Lipoabdominoplasty. Plastic Surgery, 2013. 2: p. 7.
- Anh, N.H., Nhận xét kết quả phẫu thuật tạo hình thu gọn thành bụng kết hợp hút mỡ toàn bộ vùng bụng và phẫu tích vạt da bụng có chọn lọc. Tạp chí Y học Việt Nam, 2012. 1(6): p. 3.
- Hùng, Đ.Q., Đánh giá kết quả tạo hình thành bụng bằng kỹ thuật khâu ngang kết hợp với khâu dọc cân cơ thành bụng. Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 2018. 5.
- Bozola, A.R., Abdominoplasty: same classification and a new treatment concept 20 years later. Aesthetic Plastic Surgery, 2010. 34(2):
